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様式ダウンロード

介護保険主治医意見書について

 被保険者から要介護・要支援認定の申請があったときは、その被保険者の心身の状況等を把握するため、主治医意見書の作成を依頼します。介護保険制度においては、要介護・要支援認定申請日から30日以内に審査・判定結果を通知することになっておりますので、速やかな作成・返送をお願いします。

※次のような理由で主治医意見書の提出が遅れる、または、作成が困難な場合は、早急に介護障がい審査課までご連絡ください。

  • 一度も受診がない、または長期間(3カ月以上)受診がなく現在の状況が分からない場合
  • 対象者が別の医療機関に通院している場合
  • 入院中で状態が安定しない場合

 

様式ダウンロード

介護保険主治医意見書及び請求書に関する様式はこちらよりダウンロードができますのでご活用ください。

介護保険主治医意見書作成料請求書様式(Excel:6.7KB)

介護保険主治医意見書様式(Excel:400KB)

認定調査・主治医意見書記入の手引き(PDF:2.17MB)

 

注意事項

  • この様式は、医療機関が介護保険主治医意見書を記入するための様式です。
  • この様式へ内容を入力したものは必ず紙へ印刷し、上田地域広域連合へ提出してください。インターネットや電子メールなどでの提出はできません。
  • 使用されているPC等の端末のバージョンによってサイズ等に誤差が出る場合がございます。お手数をおかけしますが、調整してご使用ください。

 

このページに関するお問い合わせ
お問い合わせ先:
上田地域広域連合事務局 介護障がい審査課
電話:
0268-43-8813

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